无论是排卵异常还是月经异常,卵泡监测都是一个重要的诊治方法。因此,卵泡监测目前已广泛应用于妇产科疾病的诊治,通过卵泡监测最能客观反映卵泡生长发育状况,观察是否有排卵,并同步反映子宫内膜的发育状况。 卵泡是如何发育的 每个正常的女性有两个卵巢,主要功能为产生卵子并排卵和分泌女性激素。妇女一生中一般只有400-500个卵泡发育成熟并排卵。 每个月经周期是从月经第一天开始计时。卵巢会募集3~11个窦状卵泡(<10mm),但一般只有1个卵泡发育成为生长卵泡(≥10mm),再进一步成为优势卵泡(>15mm),最终成为成熟卵泡(>18mm),最后的最后,就排卵啦! 什么样的卵泡才称为优势卵泡 月经周期的第 7 天,在被募集的发育卵泡群中,FSH 阈值最低的一个卵泡,优先发育成为优势卵泡。一般将卵泡直径 >10 mm 时,称优势卵泡。月经周期的 13~18 天,优势卵泡增大至 18 mm 左右。 如何监测卵泡 卵泡监测一般从月经第3-5天开始。 月经3-5天:观察窦状卵泡数量(常用于月经失调的女性) 月经9-12天:常规开始监测卵泡,隔2-3天监测 卵泡>15mm时:每天或隔天监测 卵泡>18mm时:为成熟卵泡,此时可诱导排卵 整个月经周期,卵泡的生长速度是不一致的: 初期(月经1~10天)为1.2mm/d 后期(月经5天~排卵前)平均为1.5mm/d 排卵前4天生长速度最快,为2mm/d 卵泡监测适用于哪些病症 1. 内分泌因素引起的不孕症:如月经失调、无排卵性月经和闭经等,需了解卵泡发育情况。 2. 多囊卵巢综合征:PCOS 是一种常见的排卵障碍,其病因较复杂,除了不排卵导致闭经或月经不调外,还可出现多毛、肥胖等体征。通过卵泡监测,可发现其卵巢的特点为多个小卵泡但却不能发育成熟。 3. 卵巢早衰引起的不孕症:卵巢功能障碍导致不排卵的常见疾病为卵巢早衰。卵巢早衰是指卵巢内的卵泡已消耗完,需通过卵泡监测了解排卵情况,进而选择合适的受孕方法。 4. 习惯性流产:需通过卵泡监测来了解卵泡生长发育及黄体形成情况,对判断流产的具体原因及临床治疗方案起到重要作用。 发现哪些问题需要进一步就诊检查 1、多囊卵泡:正常育龄期妇女有3~11个卵泡,当超声发现一侧或双侧卵巢直径2~9mm的卵泡个数大于等于12个时,需要进一步检查,排除多囊卵巢综合征的可能。 2、卵泡囊肿:当卵泡直径大于25mm而不排卵时,可以定义为卵泡囊肿,一般2~3个月经周期后自然消退,甚至时间更长,不需特殊处理。 3、黄体囊肿:由于出血量和时间的差异,黄体可以表现为囊性、混合性和实性,未孕女性一般2个月经周期内消失,妊娠女性存在时间稍长,一般也会自然消失。 4、小卵泡或无卵泡:当育龄期妇女卵巢较小,内部无明显卵泡或持续存在极小卵泡时,需要进一步检查妇科内分泌,排除卵巢早衰的可能。 想要监测卵泡,应该什么时候去医院? 情况1.月经规律: 不管月经周期的长短,只要月经定期来潮,两次月经周期相差不超过 7 天,排卵日一般在月经前 14 天左右。月经正常的女性,黄体功能维持 14 天左右后黄体萎缩,功能减退,月经来潮,所以黄体期固定,而卵泡期可以长短不均。 监测时间: 优势卵泡一般从月经周期的第 6~8 天开始发育,第一次卵泡监测的时间可以在月经周期的第 11~12 天,此后根据优势卵泡的大小来决定下一次的监测时间。当优势卵泡直径大小在 13~15 mm 时,下次监测时间间隔为 2~3 天。当优势卵泡直径大于 16 mm 时,下次监测时间间隔为 1~2 天。 情况2.月经不规律: 监测时间:卵泡监测应该从月经第 3 天开始,间断或持续长时间监测,因为卵泡期与月经期不能确定,此时应该延长监测时间。 若检查出来不排卵,有哪些原因 1. 卵巢功能衰竭:其特点是血 FSH 水平升高、雌激素水平低下,病因为先天性性腺发育不全或卵巢发育不良及卵巢早衰等。 2. 下丘脑 - 垂体功能失调:其特点是促性腺激素 LH 和 FSH 分泌比例异常,如多囊卵巢综合征,LH 分泌频率及幅度异常增加,而 FSH 分泌相对不足,造成血 LH/FSH 比例倒置。这类患者雌激素水平相当于卵泡早、中期水平。多囊卵巢综合征是女性不排卵最常见的原因。其卵巢的特点是体积增大,有多个小卵泡,但是不能发育成熟,因此需要药物来促卵泡发育。 3. 下丘脑 - 垂体功能衰竭:导致的性腺功能低落,其特点是血 LH 和 FSH 及雌激素水平低下,称低促性腺素性性腺功能低落。 4. 高泌乳素血症:生育年龄患者可不排卵或黄体期缩短,表现为月经少、稀发甚至闭经、LH 和 FSH 分泌受抑制。
不孕患者监测卵泡过程中,常常困惑什么时间同房,借此平台统一告知。一般情况下,正常夫妇,每月经周期自然妊娠的机率是10-20%。 正常月经中期,卵巢会排卵一次。卵巢排卵因受生活环境、生活习惯、情绪等影响而改变,监测卵泡是一个动态观察过程,建议到监测到卵泡排出。一般排出的卵子要在24小时内与精子结合形成受精卵,否则就退化了。 而来自男方的精子,在女性生殖管道内被激活,游动,一般可存活2-3天,个别情况下可能更长一些。只有一个幸运的精子可以进入卵子内与卵子结合形成受精卵,从而受孕。 根据卵子寿命,精子存活时间,我们可以推测如下:一般排卵日前2-3天,排卵日,排卵后1天内如安排同房,妊娠成功的可能性较高。
目前,不孕症已经成为世界三大疾病之一,不孕症的发病率越来越普遍,而患者的生育要求十分明确。 引起女性不孕的原因较复杂,包括盆腔、附件、输卵管、卵巢、子宫、宫颈、内分泌、免疫和不明原因等多种因素,在输卵
子宫内膜息肉是妇产科相对常见的一种疾病,发病率较高,生育年龄妇女、老年妇女均可见到。但是,子宫内膜息肉有时常常被忽视,患者及有些医务人员缺乏对该病的充分认识。我就子宫内膜息肉科普知识特地介绍如下:什么是子宫内膜息肉?由子宫内膜腺体及间质组成的、向宫腔内突出的卵圆形软组织块。最常见的是局限性的内膜肿物突出于子宫腔内,单个或多发,灰红色,有光泽,一般体积较小,平均直径在0.5~2cm之间。小的仅有1~2mm直径,大而多发者可充满宫腔。蒂粗细、长短不一,长者可突出于子宫颈口外。有的蒂较短,呈弥漫型生长。息肉表面常有出血坏死,亦可合并感染。常见于29~59岁,多为良性,但有恶变的可能。为什么会发生子宫内膜息肉?目前尚不十分明确,一般认为,息肉形成可能与炎症、内分泌紊乱,特别是雌激素水平过高有关。临床上,子宫内膜息肉常常与子宫内膜增生有关。子宫内膜息肉常见有哪些临床表现?本病可发生于青春期后任何年龄,但常见于35岁以上的妇女。单发较小的子宫内膜息肉常无临床症状,往往由于其他疾病切除子宫后大体检查时始被发现,或在诊断刮宫后得出诊断。多发性弥漫型者常见月经过多及经期延长,此与子宫内膜面积增加及内膜过度增生有关。大型息肉或突入颈管的息肉,易继发感染、坏死,而引起不规则出血及恶臭的血性分泌物。如何诊断子宫内膜息肉?主要症状为月经量增多或不规则子宫出血;有时宫颈口处可看到或触及息肉,子宫体略增大;超声检查提示内膜增厚,回声不均,或者看到息肉样物;作宫腔镜检查或分段诊刮,将取出的组织或摘除的息肉送病理检查,可以明确诊断,并可与功能失调性子宫出血、粘膜下子宫肌瘤及子宫内膜癌等其他疾病相鉴别。显微光镜下,子宫内膜息肉由子宫内膜组成,表面被覆一层立方上皮或柱状上皮,息肉中间形成纤维性纵轴,其内含有血管。发现子宫内膜息肉怎么办?应摘除。摘除方法有:①扩张宫颈,摘除息肉,继之搔刮整个宫腔,可将弥漫型小息肉刮除,并送病理检查。②宫腔镜下切除:对于多发、尤其较大,刮宫难以清除的,可在宫腔镜下切除,效果较好。需要注意的是,手术完成后不等于“万事大吉”了,术后要用孕激素类药物3-6个月,以预防复发,术后应定期随诊,注意复发及恶变,及时进行处理。对40岁以上的患者,若出血症状明显,上述治疗不能根除或经常复发者,可考虑全子宫切除术。
最近,有不少患者揣着手里的染色体报告前来遗传咨询,“医生,我这个染色体异常结果怎么看呢?能否生育?对后代有没有影响?”细看后,绝大多数患者的染色体结果是一个称为“染色体多态性”惹的事儿。 图1正常男性染色体核型结果(G显带)什么是染色体多态性呢? 一般认为,染色体出现变异往往会造成疾病。但研究发现,在一部分正常的人群总也存在着特殊染色体位置的变异,而这就被称为染色体的多态性变异。图2常见的染色体多态性核型这些染色体多态性和什么有关呢?目前研究发现这些染色体多态性可能与不良孕产史,反复流产,散发性不孕不育相关。部分研究者还发现其与精神疾病的相关性。但这些多数基于回顾性统计学分析,而都不能解释其相关性的原因,对其致病机理尚不清楚。染色体多态性和不孕不育的关系?目前研究发现,染色体多态性在不孕不育人群中发生率较正常组高,特别是原发性女性不孕和男性不育,男性不育中常见于无精症,少、弱、畸精症患者。对于因不孕不育需要辅助生殖技术进行治疗的患者,多项研究均显示染色体多态性与IVF-ET(体外受精-胚胎移植)治疗结局(包括胚胎质量、种植率、临床妊娠率、早期流产率、继续妊娠率)无关。部分研究发现,考虑到男性染色体多态性与生精功能相关,第一代试管IVF治疗失败的夫妇建议下一周期直接进行卵胞浆内单精子注射(ICSI)辅助生殖技术治疗,更有利于受精率的提高。染色体多态性为什么会产生?它能遗传吗?染色体多态性的发生可能因为遗传所致,还认为与压力刺激相关。染色体多态性能根治吗?我该如何为后代打算?染色体多态性属于遗传物质的改变,目前尚没有针对这部分的基因治疗或药物。因其本身在部分正常人群中亦存在,不会造成重大疾病或影响,而对于不孕不育的致病原因尚不清晰,所以,不太建议患者因此做植入前遗传学诊断来治疗。对于来生殖中心就诊的不孕不育患者来说,解决生育问题是头等大事。如夫妇一方携带有染色体多态性,则有50%的可能会遗传给后代。而后代不一定会因染色体多态性而罹患类似疾病,可以考虑进行产前/产后染色体检查及诊断、随访观察,避免高龄生育带来的更多染色体变异。表1常见的染色体多态性分类多态性分类常染色体性染色体qh+1qh+,9qh+,16qh+Yqh+(又称Y≥18)qh-1qh-,9qh-,16qh-Yqh-(又称Y≤21)ps+,pss+13ps+,14ps+15ps+,21ps+,22ps+,14pss+pstk+13pstk+,14pstk+,15pstk+,21pstk+,22pstk+pstk-13pstk-,14pstk-,15pstk-invinv(9)(p12q13),inv(9)(p11q13),inv(9)(p12q21)inv(Y)注:“q”是染色体长臂;“p”是染色体短臂;“h”是异染色质节段(hetrochromatic segments);“s”是近端着丝粒染色体(13,14,15,21,22)短臂上的微卫星片段(有些称为“随体”;satellite);“stk”是连着“随体”的stalk;“+”增多;“-”减少;“inv”染色体倒位。文献出处:Schaffer LG, McGowan-Jordan J, Schmid M. 2012. ISCN 2013: An International System for Human Cytogenetic Normenclature, Karger, Basel.Madon PF, Athalye AS, Parikh FR. Polymorphic variants on chromosomes probably play a significant role in infertility. Reprod Biomed Online. 2005.11(6):726-32.Hong Y, Zhou YW, Tao J, Wang SX, Zhao XM. Do polymorphic variants of chromosomes affect the outcome of in vitro fertilization and embryo transfer treatment? Hum Reprod. 2011.26(4):933-40.Liang J, Zhang Y, Yu Y, Sun W, Jing J, Liu R. Effect of chromosomal polymorphisms of different genders on fertilization rate of fresh IVF-ICSI embryo transfer cycles. Reprod Biomed Online. 2014.29(4):436-44.ípek A Jr, Mihalová R, Panczak A, Hrková L, Janashia M, Kaspíková N, Kohoutová M. Heterochromatin variants in human karyotypes: a possible association with reproductive failure. Reprod Biomed Online. 2014. 29(2):245-50.Bhasin MK. Human Population Cytogenetics: A Review. Int J Hum Genet. 2005. 5(2): 83-152.Minocherhomji S, Athalye AS, Madon PF, Kulkarni D, Uttamchandani SA, Parikh FR. A case-control study identifying chromosomal polymorphic variations as forms of epigenetic alterations associated with the infertility phenotype. Fertil Steril. 2009.92(1):88-95.本文系袁萍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
皮下埋植剂是最有效、可逆的节育方法之一,比大多数宫内节育器的避孕效果好,在头三年的效果和节育术相同。方法简便,埋植剂一旦放入,除按时随访,妇女不必为之操心。作用长效,在埋植24小时后,埋植剂就起避孕作用。一组埋植剂可以避孕五年。又具可逆,当埋植妇女希望终止使用或要求怀孕时,可去医院或诊所取出埋植剂,可立即恢复正常月经,并可受孕。 Norplant皮下埋植剂或国产的左炔诺酮硅胶棒、甲基炔诺酮埋植剂,所用的药物均为单纯的左炔诺孕酮,不含雌激素。一般单纯孕激素避孕药出现的副反应也可能在使用埋植剂的妇女中出现,如月经紊乱、闭经、头晕、头痛、食欲不振、体重改变、抑郁、痤疮和色素沉着等。但因皮下埋植剂所采用的缓慢释放系统是以恒定、低血药浓度为特点,因此除月经问题外,上述其他副反应的发生率低、症状轻,仅有轻度不适,极大部分在使用中逐步消失。 1 月经异常 月经异常是单纯孕激素避孕药的主要副反应,也是左炔诺孕酮皮下埋植剂的主要副反应及终止使用的主要原因。 1·1 月经异常的表现 使用埋植剂后,孕激素引起子宫内膜变薄,或容易脱落,干扰了原有的月经周期。主要表现为月经频发、流血期长、经间点滴出血,少数为月经稀发或闭经。极少数当子宫内膜的变化引起基底部血管暴露时,也可能出现出血增多。在使用第1年仅有30%的妇女保持较为规则的月经周期,而约70%的妇女出现月经紊乱。闭经或月经稀发者,仅占月经异常的10%左右。随着使用时间的延长会有所好转。使用者如出现较规则月经后,将增加妊娠的危险性,而月经不规则或稀发、闭经者的妊娠可能性小。 1·2 使用者对月经紊乱的耐受情况 1.2.1 左炔诺孕酮皮下埋植剂使用者发生的月经紊乱,虽然不造成明显的健康危害,但是导致终止使用的主要原因,占总终止的70%以上。在第1年、第2年时因月经问题而终止数较高,第3年后,年终止率逐渐下降,5年内因月经紊乱的累积粗终止率为20%左右。 1.2.2 从出血类型分析,因月经问题终止组中出血过长所占比例高,而不规则出血(以滴血为主)的比例相对较少。通过良好的咨询,能明显提高使用者对埋植避孕法所造成的各种异常出血的耐受性。 1.2.3 没有因月经稀发而终止。 1.2.4 闭经半年以内,一般均能耐受。对闭经半年以上者有较大顾虑,必要时通过咨询以解除顾虑。常在停经1年或更长时间后恢复了月经。仅极少数闭经者仍不能耐受而坚决要求取出。 1.3 月经紊乱对血红蛋白的影响 使用埋植避孕法虽有月经紊乱,但总出血量不多。血红蛋白检验表明,使用1年后平均值有所上升,并可维持至5年末。 1.4 月经问题的处理 1.4.1 妇女接受埋植剂后,可出现月经紊乱或闭经,有逐步好转的自然规律。原则上不必过多干预。 1.4.2 对点滴出血时间较长者,可给予维生素C、维生素K、安络血、氨甲环酸及消炎药物等治疗,能起一定作用。 1.4.3 出血延长超过7天而不能耐受者,可给以下药物之一,可反复应用,1年内不超过5次。①炔雌醇0·025~0·05mg,每日1次,连服22日。②短效口服避孕药1~2片,每日1次,连服22日。③布洛芬(异丁 苯丙酸)200mg,每日1次,连服3日,但消化性溃疡者不宜用。 1·4·4 对出血量多而又不愿取出者,可以用复方甲地孕酮避孕针注射,每周1针共2针为1疗程。作为一次性治疗,但不能作为常规反复使用。 1·4·5 闭经者,如无症状,在排除早孕后,可不必处理,只须加强咨询。闭经时间长而有主诉,或心理不能承受者,可用长效避孕药1~2片顿服,或炔雌醇0·05mg,每晚1次,连服22日。 1·4·6 皮下埋植剂取出后,阴道流血或出血会在几天内停止,闭经者在1~2月后恢复月经。 2 其他常见副反应及医学问题的处理 2.1 类早孕反应 如恶心、呕吐、头晕、乏力等症状发生率极低。必要时可给维生素B6口服。 2.2 乳房胀痛和小叶增生 由于体内雌、孕激素不平衡所致,随时间延长能自行消失,必要时可服用中药逍遥丸。 2.3 色素斑增加 常见于脸面部,发生率低,原有妊娠色素斑史者可能稍多见。可给予维生素E、维生素C治疗。 2.4 体重增加 左炔诺孕酮系19-去甲基睾丸酮的衍生物,会促进蛋白质合成代谢,使部分埋植者因食欲亢进而体重增加,可适当控制饮食,加强体育锻炼。 2.5 头痛 如一般头痛、间歇发生的头痛、头晕,可以对症处理。如发生严重持续头痛,应考虑特发性颅内压增高,此病原因不明,主要症状为持续不断的头痛、一过性双眼或单眼视力障碍、脉跳样耳鸣、闪光幻觉及动眼球时引起疼痛。如果使用Norplant皮下埋植剂者,有上述主诉,必须作眼底检查,如果存在视神经乳头水肿,需请神经科医师进一步诊断和治疗。国内至今尚未见报道,但也必须警惕。 2.6 功能性卵巢囊肿(滤泡囊肿、未破裂黄素化卵泡) 发生率不高。如在随访体检时发现卵巢肿块,应首先排查卵巢良性和恶性肿瘤。可作B超检查,如确诊为功能性卵巢囊肿后,不须终止使用埋植剂。但需密切随访,每3个月1次,观察囊肿大小的变化。功能性囊肿常在发生后数月消失,很少发生蒂扭转。如卵巢囊肿持续长大,或疑为实质性时应行手术探查。 3 并发症 3.1 埋植术后伤口感染 与手术器械的严格消毒和操作时的无菌技术有密切关系。虽发生率低,如一旦发生,应积极抗炎治疗。在埋植术后如出现局部红肿等感染初起现象或淋巴管炎,可按一般外科常规处理,局部热敷、口服或肌内注射抗生素。如感染不能控制或处理不及时引起脓肿,应取出埋植剂。埋植剂取出后,按外科常规换药,并口服消炎药,感染控制后不留后遗症。 3.2 埋植剂脱出 由于操作不熟练或不当,极少数情况下可发生埋植剂部分脱出,硅胶棒一端裸露在表皮外,造成局部不适或感染。遇此情况,应将脱出的硅胶棒取出弃去,重新在原切口附近埋植一根新的相同的硅胶棒。4 警惕和注意事项Norplant埋植剂放置后,如果发生以下情况应立即取出:①首先发生偏头痛型的头痛;②反复发生异常剧烈的头痛;③急性视觉失调;④血栓性静脉炎的首次症状或血栓栓塞;⑤其他手术前6周;⑥长期不活动的情况(如因病长期卧床不起);⑦肝病症状;⑧明显的血压增高;⑨意外妊娠;⑩有异位妊娠可能时。
尽管之前在科普里面写过不少这样的科普了,但是仍然不断接到咨询问我孕酮低怎么办,看来需要系列科普下了。首先我想给妇产科医生们做一个科普,在早孕期对所有的孕妇进行βhCG、孕酮的检查是没有必要的。国内不知道是从什么时候开始,βhCG、孕酮的检查已经成为普遍开展的项目。βhCG、孕酮的检测对于那些有早孕期不规则阴道出血的患者具有鉴别诊断和判断妊娠预后的帮助,但是对每一个孕妇都进行检测,有点过度之嫌。现在普遍开展筛查以后,还发现了不少“问题”,很多孕妇被诊断为“孕酮偏低”,继而口服孕激素或者打黄体酮“保胎”,这样的医疗措施似乎听起来合乎道理,低了嘛,容易发生流产,所以要进行补充,孕妇们一听,宝贝要紧,那就吃药打针吧。然而,事实这样的措施是否合理呢?"目前并没有证据支持对这样的情况进行孕激素保胎治疗,这是全球大样本研究的结果,也是世界卫生组织的建议。早孕期流产,大多是和胚胎的遗传学因素有关,大多数流产的发生是因为孩子无法继续生长下去而被淘汰掉,这样的几率在人群中的发生率大概是在7.5%左右,这样的情况孕酮低也是一种结果,但不是导致流产的原因。补充孕激素保胎是无益的,目前的研究结果是支持对有3次以上流产病史的孕妇进行黄体酮的治疗。早孕期若是有阴道出血,进行βhCG、孕酮的检测是有助于帮医生来做诊断和鉴别诊断,正常情况下,在停经以后4周~8周内,βhCG若是间隔2~3天检查一次,会出现倍增,若是倍增不佳或者呈现下降趋势,那么提示着预后不佳,有可能是流产或者宫外孕的情况;而对于孕酮的检测,单次的结果就可以来协助判断预后,通常情况下比较良好的宫内孕的情况下,孕酮的结果会是在25 ng/ml以上,而孕酮结果<5 ng/ml则是提示着妊娠结局不良,介于5~25 ng/ml之间意味着结局不明,需要进一步地等待了解,因此这样的孕酮结果不能作为使用孕激素干预的指征,但是对于临床医生来说,判断预后或者鉴别诊断是有帮助的。总之,强调一:不需要对每个孕妇进行孕酮的检测;二:即便检测出来低也不需要来补充孕激素。
怎么了解是否排卵,教大家一次: 1月经周期法:如果月经周期规则,那么通常预计下次月经来潮前14天,前后2-3天都有可能排卵。这个误差比较大一点,排不排得出也难说。 2基础体温法:每天早晨醒来,啥事不干,先量一下体温,记录下来,一般在排卵后体温会上升0.3-0.5℃。不过体温上升不代表有真实的排卵,也存在2-3天的误差。 3排卵试纸法:排卵试纸检测的是尿中的黄体生成素(LH)浓度,强阳性提示LH上升出现高峰了,一般情况下,随之会出现排卵,这个误差稍微小一点了。 4B超监测:B超监测排卵可以从月经周期的第11-12天左右开始,隔天或每天做一次,直到排卵,相对来说,准确性高很多,不过要常跑医院,不方便。而前面三种在家里自己就可以操作了,方便许多。 根据卵子和精子排出后的存活时间,大家记住:在排卵前2-3天到排卵后1天的时间里啪啪啪,都有怀孕的可能。 本文系黄润强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一般情况下,流产的发生率在10-15%,这不是个小概率事件,有先兆流产症状和有过流产史再怀孕的人数不少,这些人就构成了庞大的“保胎”人群。在中国,保胎已经成了一个产业,有形形色色让人眼花缭乱的,各种的上下游保胎产品和服务,有专门的保胎医生,专门的保胎病房,还有专门的保胎食物,还有各种三姑六婆的保胎经验,有些产品和服务连我这个做了几十年妇产科的老医生都没有听说过,好神奇啊。 在保胎方面,有太多的荒诞离奇的说法和没有任何循证医学证据的做法,被问得多了,决定梳理一下共性的问题,为大家解读一下保胎常见的各种误区。 1.卧床休息 卧床休息是三姑六婆甚至是一些医生首先推荐的保胎做法,最过分的是规定连吃饭、大小便都必须在床上。我曾经有个病人被自己的亲妈逼着在床上躺着保胎大半年,等她来见我的时候小腿的肌肉已经萎缩了,真够狠的。 其实,早就有临床研究证实卧床保胎是没有任何益处的,不要说卧床休息了,就是你把她每天倒挂起来,该流产的还是会流产。 虽然没有任何的证据,但是依然还是有很多人要求孕妇卧床休息保胎,包括一些医生也会和孕妇这么说,这些人应该要额外交税,交智商税,麻烦税务局的同志来收一收。 2.反复抽血查hCG和孕酮 不知道从何时开始,有些医生和患者养成了一个不好的习惯,一怀孕就开始抽血查hCG和孕酮,而且是反复的抽血检查。其实,对于正常的妊娠来讲,根本没有必要去抽血查hCG和孕酮。即使是对于保胎病人,也没有必要频繁检查hCG,虽然检查hCG可以帮助判断胚胎的发育情况,但是最终判断胚胎是好是坏,是宫内还是宫外的金标准还是超声检查,做再多的hCG检查也没有用。 孕10周前孕酮以卵巢黄体产生为主,孕7周前完全依赖黄体分泌孕酮,10周后主要以胎盘分泌为主,12周黄体退化,完全由胎盘取代。 孕早期孕酮的分泌呈脉冲性,水平波动很大,有时低至5ng/ml。孕酮在孕6-10周的范围中基本处于一个平台期,在孕7-9周时还会出现生理性下降,然后再回升。所以即使测到孕酮值低,也并不说明胚胎发育异常。 因此,根据孕酮的水平根本无法判断胚胎的发育情况和预后,“孕酮低”是个伪命题,很多人是白白的抽了很多血,被扣上了沉重的“孕酮低”的帽子,然后就开始了漫长的卧床休息和口服黄体酮,阴道塞黄体酮,屁股上打黄体酮的保胎之路。 无论是国内还是国外,专家共识是不推荐检查孕酮水平判断胚胎的发育情况的。 让你抽血检查孕酮水平,说你“孕酮低”,让你用黄体酮保胎是一道可以用来测试妇产科医生水平的考试题,凡是振振有辞让你这么做的医生基本上是不太靠谱的医生,是平时不太读书学习的医生。 3.动辄就打保胎针吃保胎药 对于很多的保胎患者来讲,好像不吃药不打针就不算是保胎,医生也只好顺水推舟开肌肉注射的黄体酮,口服的黄体酮,阴道塞的黄体酮。 其实,真正有指征用黄体酮的患者并不多,对于那些本身就有问题的胚胎来讲,不管你用不用黄体酮,用哪种黄体酮,用多少剂量的黄体酮,都是没用的,就算你天天敷“黄体酮面膜”(好像现在市场上还没有黄体酮面膜哎,可能我这篇文章出来以后就会有人受启发其开发生产了),天天泡在黄体酮里面也没有用。 具体哪些患者需要用黄体酮保胎,请参阅2016年7月发表于中华妇产科杂志的“孕激素维持早期妊娠及防治流产的中国专家共识”,我就不再赘述了。 4.不停地做超声检查 判断胚胎发育情况最可靠的手段是B超,可以清楚地看到孕囊的大小,胚芽的大小和心跳,以及卵黄囊的情况。但是,由于胚胎的生长发育需要时间,在短期内复查B超除了要增加麻烦,增加费用,增加担心以外,是没有任何临床意义的。特别是在孕早期的时候,根本没有必要反复检查,原则上是有必要的话1-2周复查一次B超。 5.宁愿相信江湖郎中,不愿相信医生 在保胎方面,很多人是宁愿信其有,不愿信其无。尽管正规大医院的医生很明确地说了该如何做,她还是要不停地找各种人各种医生去咨询,甚至找一些根本没有行医资格的江湖郎中,去吃各种偏方验方的保胎药。 这种做法背后的普遍心理是:我知道可能不一定有用,但是万一有用呢?反正花不了多少钱,反正也没有多大的坏处。因为正规的医生往往会对各种不靠谱的说法和做法说NO的,你不给她吃些什么药,打些什么针,她总是觉得不放心。 吃了药,打了针,再不行的话,她自己也好给自己一个交代了,给老公一个交代了,给婆婆一个交代了。所以,保胎不是她一个人的事情,也是婆婆妈妈的事情,也是七大姑八大姨的事情,是整个家族的事情。保胎实在承载了它不应该承载的很多事情,承载了很多医疗以外的事情。 6.一出血就住院保胎 阴道少许出血是孕早期常见的症状,也是先兆流产的症状之一,一旦出现这种情况,有些孕妇和医生就会很担心,要求住院保胎。住院以后就是卧床休息,吃黄体酮,塞黄体酮,打黄体酮,抽血检查,做B超检查。 反正床位空着也是空着,你要求保胎就住进来吧。医院的床位使用率也会上升,也有钱赚,患者也满意,保住了你来送锦旗和表扬信,保不住我们也尽力了,好吧,皆大欢喜。 但是,早就有临床研究指出,先兆流产住院保胎,先兆早产住院保胎和门诊随访治疗是没有差别的,在家和住院治疗以及随访的原则是相同的。 7.中医保胎误区 我是西医,对中医保胎不熟悉,不想对中医保胎做任何的评价。但是我想告诉大家,和西医一样,中医在保胎方面也有一些过头的地方。 西医保胎还有统一的标准,中医讲究的是辩证,是个体化的治疗,所以无法像西医一样做随机对照研究,也就无法评价其保胎的效果。保胎保住的就记住了,没保住的就忘记了,这样就慢慢成就了一些著名的保胎专家和保胎方。 有些中医“保胎砖家”很厉害,就靠搭脉开药方,B超也不看(可能也看不懂)。这很危险,单靠搭脉无法判断是宫内妊娠还是宫外孕,也无法判断胚胎是好还是坏,盲目吃中药保胎是有可能闹出人命的,请各位千万要当心,已经有很多血的教训了。就是你非常喜欢和相信中医也没有问题,但是你至少在吃中药保胎之前明确诊断吧,你至少要做过B超吧,现在宫外孕在不到100个怀孕的人当中就会有1例,盲目保胎是会要闯大祸的。 8.保胎要多吃有营养的食物 你去网上查查看,会有很多所谓保胎不能吃的食物,和所谓的推荐的10大保胎食物或中药和食物混在一起的配方。 这些都是没有确切的循证医学证据支持的,很多都是瞎扯,我都懒得去一个一个的找证据反驳了。保胎时吃的食物很平时没有什么根本的区别,适量、均衡、多样化就可以了。 上面这篇文章发出后,引起了激烈讨论,有拍案叫绝的,也有反对的。段院长对质疑者进行了简单的回复。但是估计回看的人不多,于是决定把大家反应比较大的问题和问的比较多的问题一一进行回复。 Q1:保胎当然很重要,你这么说分明是站着说话不腰疼。 是的,我是不腰疼,因为我很早就没有腰了。 不过我可以告诉你,不要说是孕妇了,就是让你老公天天躺在床上不动,大小便都在床上,天天屁股上打针,天天吃一大把的药,经常要抽血,不出一周,他也会腰疼的,而且是腰很痛,也会出现各种各样的不舒服。 请你认真阅读一下我的文章,我不是反对保胎,我指出的是保胎的误区,我支持正常的合理的保胎,我反对的是没有脑子的,变态的“保胎”。 Q2:指明了误区,最重要的是指明正道吧?也没个解决办法,你倒是说说啥不是误区啊。 新媒体把大家惯坏了,什么都是推送到移动终端,还爱看不看,这让大家的很多功能都退化了,不会自己去找文献了。我明明在文章中写了:具体哪些患者需要用黄体酮保胎,请参阅2016年7月发表于中华妇产科杂志的“孕激素维持早期妊娠及防治流产的中国专家共识”,这是国内专家对于保胎的一个权威的共识,我也是其中的一个署名专家。 但是,好像没人去看,都不停的问我啥是正道,好吧,我只好非常不情愿地为大家摘录一部分要点如下,要想看所有的内容,建议你们去网上自己去看。 孕激素(黄体酮)应用的适应证: 1. 早期先兆流产(孕12 周前)。 2. 晚期先兆流产(孕13~28周)。 3. 复发性流产再次妊娠。 4. 助孕周期。 本共识涉及的需要使用孕激素的情况,均不建议将外周血孕激素水平监测作为常规评估指标;孕8~10周前可选择动态监测血β-hCG水平,以了解胚胎发育情况。 看到了吧,不建议测孕酮水平来帮助保胎,仅建议动态监测血β-hCG水平。 为了让大家搞清楚,我破例在科普文章中给大家看很专业的图表,感谢王谢桐教授分享这两张图给我。 早期先兆流产 1. 使用方法:孕激素的用药途径可分为口服、肌内注射、局部应用(阴道用药)等,可酌情合并用药。(1)首选口服用药:地屈孕酮,每日20~40 mg,或其他的口服黄体酮制剂;妊娠剧吐患者应谨慎使用。(2)肌内注射黄体酮:每日20 mg,使用时应注意患者局部皮肤、肌肉的不良反应。(3)阴道用黄体酮:微粒化黄体酮,每日200~300 mg,或黄体酮阴道缓释凝胶,每日90 mg;阴道流血的患者应谨慎使用。 2. 停药时机:用药后,临床症状改善直至消失,B超检查提示胚胎存活可继续妊娠,继续使用1~2周后可以停药;或者持续用药至孕8~10周。若治疗过程中,临床症状加重、β-hCG水平持续不升或者下降、B超检查提示难免流产,考虑流产不可避免,应停药并终止妊娠。 晚期先兆流产 1. 使用方法:用法、用量同早期先兆流产。 2. 停药时机:先兆流产的症状、体征消失后 1~2 周,有晚期复发性流产病史的孕妇应用至孕 28 周,有早产高危因素的患者参考早产指南使用。 复发性流产再妊娠 1. 使用方法:用法、用量同早期先兆流产。 2. 停药时机:使用至孕 12~16 周,或前次流产的孕周后 1~2 周,若无先兆流产表现,超声检查正常,可予以停药。 助孕周期 辅助生殖使用黄体酮比较复杂,需要在专科医生的指导下进行,我就不给大家看了,免得看不懂引起误解。 给大家解读一下: 1. 保胎是有指征的,没有必要滥保胎,乱保胎。 2. 保胎最重要的监测手段是:临床症状,β-hCG水平,B超检查。 3. 其实,与国外的保胎指南和专家共识相比,中国的专家共识还是偏保守的,已经充分考虑到了中国的国情。 Q3:就算你说得再对再好,我还是认为你对医患关系进一步恶化作出了巨大的贡献,这下误会更深了。这种同行之间交流的东西还是注意场合再发比较好。我看了下面的评论基本都是患者,而且其言论好多都是在骂庸医什么的。或许这满足了你个人的成就感,或许大部分医生的确都做错了,或许这也不是你的初衷,但是你这样的做法还是有失妥当,导致了更多患者对医生的误解。 1. 不对的事情一定要指出,对的事情一定要坚持,这是做医生,也是做人的基本道理。指出问题,承认现实,勇于改正会让更多的患者受益,也会进一步改善医患关系,而不是恶化医患关系。捂住盖子不说,不改,只会增加更多的伤害和误解,加深医患矛盾。其实大家都明白,大多数的医生是好的,滥用和乱用保胎只是少数,有的是出于无奈,有的是出于无知,所以科普很重要。 2. 目前的这种状况让我很没有成就感,什么时候大家都明白了,不需要我天天这么费劲呐喊了,不需要我了,没有人滥用和乱用保胎了,我才会有成就感。 Q4:不能一概而论,有一部分孕妇绝对是需要专业保胎的,我所说的保胎不仅仅是打黄体酮,根据个体情况需要用很多药和针剂。像是我们这些曾经多次胎停育的孕妇,不用药不保胎的话只能迎来又一次胎停。我只能说您妇产科的阅历太少了,习惯性流产的知识更是没有!讲话不能这么一概而论,您知道什么叫保胎?保胎的方式和用药有哪些?只知道一个黄体酮就来巴巴的讲这么多批评保胎,您也太浅薄了!您有执照吗?!哪个医院任职啊?! 天呐,查我执照的人来了,我怕怕,我好害怕……。 你是谁派来的?派你来的人应该去交智商税了,任务也没有向你说清楚,背景也没有交代好,连我是谁都没有搞清楚,连我在哪家医院工作都没有搞清楚就开始乱喷了,乖乖隆里咚。谷歌你会用吗?不然百度也行啊,做好功课再来喷。 这次就算了,下次你喷得太不专业的话,我就会直接拉黑你,预祝你成为我第一个拉黑的人! Q5:段爷说这话有点不负责任,胎停8次了,也不找原因?不好好保胎?查血HCG是为了调整用药?B超有胎心又怎样?如果HCG长得不好,有胎心也最终胎停!8次胎停了,没保胎。这次保胎了,成功了,也是不对的?盲目保胎是不对,但盲目不保胎,过于偏激,难怪复发性流产的医生那么少?段院长都这么不支持,怎么发展?您写这个文章,会让许多生殖免疫科医生汗颜,从而激发医患矛盾! 好,又是一顶大帽子扣过来! 还好我比较有远见,很多年以前我就大力支持复发性流产的发展,把一个人的门诊发展为一个团队,成为一个独立的科室。辛苦你去百度一下,查一查一妇婴的“鲍时华”主任,和她的生殖免疫科团队。 在一妇婴最热门的专家门诊号不是我段涛,是鲍时华主任(你这是逼着我为鲍时华和我们的生殖免疫科做广告啊,你可能又间接进一步加剧了我们生殖免疫科看病难的程度啊)。 看习惯性流产(反复自然流产)和保胎更复杂,的确要反复抽很多的血做很多的检查,不过习惯性流产(反复自然流产)保胎用的更多的不是黄体酮,而是所谓的习惯性流产(反复自然流产)“老三篇”:小剂量阿司匹林,糖皮质激素,低分子肝素。 为了让大家搞清楚习惯性流产(反复自然流产)如何检查和如何保胎,我会采用“你问我答”的形式让鲍时华主任来给大家回答,请期待。 Q6:关于中医保胎这一段的说法不敢苟同,真正的中医是通过把脉可以判断出孕妇身体的异常的,也通过汤剂针灸等可以改善症状的。只不过目前医院里的中医都是医学院毕业的,西医逻辑体系下培养的中医,确实水平有限。 我对中医没有偏见,我有不少中医朋友,但是: 把脉能判断是宫内妊娠还是宫外孕吗?把脉能判断胚胎前面有胎心后来胎心消失吗?把脉比B超还准吗? Q7:我觉得这话太不负责了。 谢谢你的批评,你说说看啥是负责的做法? Comment1:说得好,您看您都这么说了,还是有人反驳,可见这个群体有多么庞大,就像之前看的一篇文章,大夫痛心疾首说,你们这些怀孕的让你们少做点检查怎么这么难?可是这句话给早期先兆流产的孕妇说,她会认为你技术不行,让她顺其自然太难了,怪不得现在看妇科医生惜字如金,实在是无法沟通,开点药才能心安,我也是醉了。
面对HPV感染我们该怎么办1.如何面对HPV感染一直以来女性对于子宫颈癌心里存在着相当大的恐惧。其实,子宫颈癌并不可怕,它是目前所有癌症当中,唯一可以能有效预防、早期及时发现、并且能早期治疗的癌症。对宫颈癌存有恐惧感的女性,多数是源于对宫颈癌相关知识方面的认识不足。女性患宫颈癌是子宫颈被人乳头状瘤病毒(HPV)感染所致。虽然宫颈癌和HPV之间存在着相关联系,但不是所有感染了HPV的女性都会患宫颈癌。 在日常生活中,凡是有性生活的女性,都有可能通过性接触,将HPV带到她们的生殖道内。60%~70%的女性,在其一生中都感染过HPV,但这种感染通常是一过性的。即在1年-2年时间病毒就会自然消失。大多数女性体内的免疫系统可以把进入体内的HPV消灭掉,只有少数免疫机能比较弱的女性,无法消灭进入体内的HPV,造成HPV持续感染,但这个过程大约需要8~12年时间,才可能发展成为子宫颈癌。 临床上发现的子宫颈癌患者,差不多都是30岁以上的妇女。所以,有性生活的女性可以在30岁以后开始进行HPV-DNA检查。检查结果为阴性的,说明没有被 HPV感染,因而在很长一段时间内都不会有患子宫颈癌的危险。因此,可以隔3年再作此项检查。检查结果为阳性的,也不一定就会发展成子宫颈癌,因为体内的免疫系统有可能将病毒消灭掉。只是有发展成子宫颈癌的可能,所以,首先应该再作一个子宫颈涂片检查如巴氏涂片或TCT,看目前有没有已经异常的子宫颈细胞。如果没有,应每年复查这两项检查。一旦发现异常马上进行治疗,这样就可以将子宫颈癌消灭在萌芽状态。因此,就女性而言,HPV的感染具有较强的广泛性和自限性。即使感染了HPV也没有什么可害怕的,通常人体自身都能够将其逐步清除,免疫力稍查的女性只需要每年定期做妇检防癌筛查,就能够完全避免宫颈癌的发生。 HPV没有专门的药物治疗,事实上,并没有针对病毒的治疗药物,干扰素等都是改善免疫不是直接对应病毒的。子宫颈等分泌或脱落物中找到HPV的情况下大多数人在一或两年内自愈。2. HPV感染检测方法大量的流行病学资料表明,高危型HPV感染是宫颈癌及其癌前病变发病的必要条件。HPV-DNA检测是直接针对病因的检查, 可从感染到癌变的全过程均可检出,更具时间提示性,能够将已经患宫颈癌或癌前病变的妇女以及存在潜在发病风险的妇女筛选出来。如果你想了解自已有无患宫颈的风险可以采用以下方法检测。目前对HPV的检测方法主要有以下几种:① 杂交捕获法(HC-II法)美国Digene 公司的杂交捕获法方法,但利用此方法研发的试剂盒,分为高危型检测试剂盒与低危型检测试剂盒,病人如果需要对高危型、低危型同时进行检测,则需要花费双倍费用,而且DIGENE 检测试剂盒只能笼统的将病人分为高危型感染或低危型感染,不能分型,同时DIGENE HPV 检测仪器价格也非常昂贵,使得HPV检测费用超出了国内患者的经济承受能力,不利于宫颈癌的防治。②PCR 检测法与传统的细胞抹片检查相比,PCR检测灵敏度高,可检测极微量的HPV DNA。但由于涉及到多次扩增,容易有交叉污染,以至假阳性率偏高导致医病纠纷。3.HPV感染龄分布HPV感染率高低主要取决于人群的年龄和性行为习惯。许多研究发现性活跃的年轻妇女HPV感染率最高,高峰年龄在18-28岁,随着年龄的增长而明显下降。大多数HPV感染可在短期内消失,机体通过自身免疫系统使病毒逐渐清除,尤其是低危型别HPV更容易被机体清除,大约持续18个月左右,因而低危型别HPV感染的阳性率呈下降趋势。但对于高危型别HPV感染,许多研究报道其感染的高峰年龄是20-30岁,此阶段感染为暂时性,感染率较高,可达到25-30%,此后,感染率逐渐下降,35岁后5-10%为高危HPV持续感染状态。4.HPV感染高危人群HPV感染并容易发生宫颈癌前病变的高危人群主要集中在以下人群1、有多个性伴侣或性交频繁者;2、初次性交年龄低的女性3、其男性性伴侣有其他宫颈癌性伴侣的女性4、现在或以往有单纯疱疹病毒感染的女性5、艾滋病病毒感染的女性6、患有其他性传播疾病,尤其是多种性传播疾病混合存在的女性;7、正接受免疫抑制剂治疗的女性8、吸烟的女性5.HPV感染与宫颈癌前病变所谓的癌前病变就是指癌症发生前该部位发生的病变而由此引发癌症的病变。宫颈癌前病变即宫颈不典型增生。宫颈癌的发生和发展有一个渐进的演变过程,时间可以从数年到数十年,一般认为这个演变过程经过这样几个阶段:增生、不典型增生、原位癌、早期浸润、浸润癌。 宫颈癌的癌前病变( CIN )包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌,这两种病变是宫颈浸润癌的癌前病变,统称为 ClN 。反映了宫颈癌发生中连续发展的病理过程,目前已被国内外学者较为广泛采用。CIN Ⅰ 级(轻度非典型增生):异型细胞局限于上皮层的下 1/3 区CIN Ⅱ 级 ( 中度非典型增生 ) :异型细胞占上皮层的 1/2~2/3 ,异型性较 Ⅰ 级明显CIN Ⅲ 级(重度非典型增生及原位癌):6.HPV型别与宫颈癌生殖道感染HPV最常见的型别即16,18,6,11型。HPV6和11型经常感染外阴、肛门、阴道等部位,属于低危型别,湿疣或宫颈上皮内低度病变妇女中多常见,与宫颈浸润癌无明显关联;而16和18型则属于高危型别。来自世界各国的宫颈癌组织标本的研究发现,HPV16和18型感染率最高,在检出的所有型别中,HPV16占50%,HPV18占14%,HPV45占8%,HPV31占5%,其它型别的HPV占23%。HPV的型别与宫颈癌的病理类型有关,在宫颈鳞状上皮细胞癌中HPV16占主要地位(51%的鳞状上皮细胞癌标本),而在宫颈腺状上皮细胞癌(56%腺状上皮细胞癌标本)和宫颈腺鳞细胞癌(39%腺鳞细胞癌标本)中HPV18占主要地位。HPV16、18型感染很普遍,没有明显的地区差异,有些HPV型别有地理位置的差异。我国HPV感染型别中52和58型检出率较高。在台湾进行的一项研究也表明,52和58型较常见。HPV45型在非洲西部宫颈癌组织中很常见,而HPV39和59型仅在美洲的中部和南部宫颈癌组织中出现。总之:感染HPV既要重视又不要怕。因为毕竟患子宫颈癌的是极少数。如果你是一位持续感染HPV的女姓,记住每年检查HPV和防癌涂片,必要时可做阴道镜检查。预防HPV感染就可以预防宫颈癌,没有HPV感染就可以不罹患宫颈癌